فارس الظلام
18-07-2007, 08:45
إصابة الكبد ونقص الصفيحات الدموية يعرض أطفال حمى الضنك النزفية للكدمات والنزيف
د. خالد بن عبدالله المنيع
إن التفريق بين حمى الضنك النزفية صعب جداً في المراحل الباكرة من المرض، وإن الطور الأول المعتدل نسبياً الذي يتميز بالبدء المفاجئ للحمى والإقياء والصداع والسعال ويظهر لدى المرضى في الطور الثاني أطراف باردة لزجة وجذع دافئ واحمرار في الوجه وتعرق وتهيج وقلق وبالتدريج تظهر نمشات منتشرة في الجبهة والأطراف وقد تظهر كدمات ويصبح من السهل حدوث التكدم والنزف وقد توجد زرقة محيطية وحول الفم، التنفس يكون سريعاً وغالباً جهدياً، والنبض سريع وأصوات القلب تصبح خافتة ويصبح الكبد متضخما بحدود 4- 6سم.
بعد 24- 36ساعة من النوبات، تكون فترة النقاهة سريعة نوعاً ما في الأطفال الذين يتعافون، وتعود درجة الحرارة إلى الحدود الطبيعية قبل أو خلال مرحلة الصدمة. المرض غير مفهوم بشكل تام، إلا أن الدراسات الوبائية تقترح أنها تترافق عادة مع الإلتهابات الثانوية بأنماط الضنك، وقد أظهرت الدراسات السابقة المجراة على الأمهات اللواتي أصيب أولادهن الرضع بحمى الضنك النزفية وفي الدراسات الحالية على الأطفال المصابين بالتهاب تال بفيروس الضنك أن وجود الأضداد المعززة للالتهاب في الدم عند حدوث الإصابة هو العامل الأكثر خطورة والذي يجعل المرض شديداً. وحتى المستويات المنخفضة للأضداد المعدلة، سواء من التهاب مبكر متوافق النمط لدى الأمهات أو التهابات متغايرة النمط لدى الأطفال، تحمي الرضع أو الأطفال من حمى الضنك الترفية، وفي بداية المرحلة الحادة لالتهاب الضنك الثانوي يحدث تفعيل سريع وخلال فترة قصيرة قبل الصدمة أو أثناء الصدمة تكون المستويات الدموية لمستقبل العامل والانتروفيرون غاما والأنترلوكين C مرتفعة.
وقد تتفاعل هذه العوامل عند الخلية البطانية لإحداث زيادة في النفوذية الوعائية عبر الطريق النهائي لأكسيد النتريك. وتتفعل جملتي تخثر الدم وحل الفيبرين، وتنخفض مستويات العامل XII. آلية النزف في حمى الضنك النزفية غير معروفة إلا أن الدرجات الخفيفة للتخثر المنتشر داخل الأوعية وأذية الكبد ونقص الصفيحات قد تؤدي مجتمعة إلى النزف.
تؤدي أذية الوعاء الشعري إلى تسرب السوائل والجزيئات البروتينية الصغيرة، وفي بعض الأحيان الخلايا الحمراء إلى الحيز خارج الوعائي، ويسبب التوزع الداخلي الجديد للسوائل إضافة إلى الخلل الناتج عن الصيام والعطش إلى حدوث التكثف الدموي ونقص الحجم وزيادة عمل القلب ونقص الأكسجة النسيجية ونقص صوديوم الدم.
وفي معظم الأحيان لا توجد آفة مرضية تعلل حدوث الموت وإن كان في أحوال نادرة يحدث الموت نتيجة النزف في الجهاز المعوي. وتشاهد نزيفاً ضئيلاً أو خفيفاً في السبيل المعدي المعوي العلوي، كما أن هناك نزيف شائع الحدوث في الحاجز بين البطينات للقلب وعلى التامور وعلى السطوح تحت المصلية للأحشاء الرئيسية.
وتحدث النزوف البؤرية أحياناً في الرئتين والكبد والغدتين الكظريتين ويتضخم الكبد عادة نتيجة تبدلات شحمية.
التشخيص
ويمكن إثبات التشخيص الفيروسي بواسطة الاختبارات المصلية أو خلال عزل الفيروس من كريات الدم البيضاء أو من الدم، ويوجد في حمى الضنك المبدئية والثانوية ظهور عابر نسبيا للأجسام المضادة للضنك Igm وهي تختفي بد 6- 12أسبوعاً ويمكن الاستفادة من ذلك في تحديد زمن حدوث الالتهاب. وتكون معظم الأضداد من صنف IgG وهي في ألتهاب الضنك المبدئية الثانية. ويعتمد التشخيص المصلي على ارتفاع عيار أضداد ال IgG لأربعة أضعاف أو أكثر في فحص الدم.
يتضمن التشخيص التفريقي لحمى الضنك الأمراض الفيروسية أو الشبيهة بالإنفلونزا، والمراحل المبكرة للملاريا والحمى الصفراء المعتدلة الشدة والتيفوس المنتقل بالقراد والتهاب الكبد الفيروسي.
المعالجة
يتضمن معالجة حمى الضنك النزفية ومتلازمة صدمة الضنك تقييما فوريا للعلامات الحيوية ودرجات التكثف الدموي والجفاف والمراقبة المشددة ضرورية لمدة 48ساعة على الأقل لأن الصدمة قد تحدث أو تتكرر خلال بداية المرض. ويجب إعطاء الأكسجين للمرضى الذين لديهم مشاكل في التنفس. وإعاضة السوائل السريعة كثيراً ما تدعم المريض حتى يحدث الشفاء العفوي.
الوقاية
طورت حاليا أنواع عديدة للقاحات الضنك من النمط 1، 2، 3، 4وتتألف الوقاية من تجنب عضات البعوض باستخدام قاتلات الحشرات والمنفرات وتغطية الجسم بالملابس ومسح المنازل والتخلص من أماكن تكاثر الزاعجة المصرية وإذا كانت خزانات المياه ضرورية فإن الغطاء المثبت بإحكام أو طبقة الزيت الرقيقة تمنع وضع البيوض أو تفريغها.
د. خالد بن عبدالله المنيع
إن التفريق بين حمى الضنك النزفية صعب جداً في المراحل الباكرة من المرض، وإن الطور الأول المعتدل نسبياً الذي يتميز بالبدء المفاجئ للحمى والإقياء والصداع والسعال ويظهر لدى المرضى في الطور الثاني أطراف باردة لزجة وجذع دافئ واحمرار في الوجه وتعرق وتهيج وقلق وبالتدريج تظهر نمشات منتشرة في الجبهة والأطراف وقد تظهر كدمات ويصبح من السهل حدوث التكدم والنزف وقد توجد زرقة محيطية وحول الفم، التنفس يكون سريعاً وغالباً جهدياً، والنبض سريع وأصوات القلب تصبح خافتة ويصبح الكبد متضخما بحدود 4- 6سم.
بعد 24- 36ساعة من النوبات، تكون فترة النقاهة سريعة نوعاً ما في الأطفال الذين يتعافون، وتعود درجة الحرارة إلى الحدود الطبيعية قبل أو خلال مرحلة الصدمة. المرض غير مفهوم بشكل تام، إلا أن الدراسات الوبائية تقترح أنها تترافق عادة مع الإلتهابات الثانوية بأنماط الضنك، وقد أظهرت الدراسات السابقة المجراة على الأمهات اللواتي أصيب أولادهن الرضع بحمى الضنك النزفية وفي الدراسات الحالية على الأطفال المصابين بالتهاب تال بفيروس الضنك أن وجود الأضداد المعززة للالتهاب في الدم عند حدوث الإصابة هو العامل الأكثر خطورة والذي يجعل المرض شديداً. وحتى المستويات المنخفضة للأضداد المعدلة، سواء من التهاب مبكر متوافق النمط لدى الأمهات أو التهابات متغايرة النمط لدى الأطفال، تحمي الرضع أو الأطفال من حمى الضنك الترفية، وفي بداية المرحلة الحادة لالتهاب الضنك الثانوي يحدث تفعيل سريع وخلال فترة قصيرة قبل الصدمة أو أثناء الصدمة تكون المستويات الدموية لمستقبل العامل والانتروفيرون غاما والأنترلوكين C مرتفعة.
وقد تتفاعل هذه العوامل عند الخلية البطانية لإحداث زيادة في النفوذية الوعائية عبر الطريق النهائي لأكسيد النتريك. وتتفعل جملتي تخثر الدم وحل الفيبرين، وتنخفض مستويات العامل XII. آلية النزف في حمى الضنك النزفية غير معروفة إلا أن الدرجات الخفيفة للتخثر المنتشر داخل الأوعية وأذية الكبد ونقص الصفيحات قد تؤدي مجتمعة إلى النزف.
تؤدي أذية الوعاء الشعري إلى تسرب السوائل والجزيئات البروتينية الصغيرة، وفي بعض الأحيان الخلايا الحمراء إلى الحيز خارج الوعائي، ويسبب التوزع الداخلي الجديد للسوائل إضافة إلى الخلل الناتج عن الصيام والعطش إلى حدوث التكثف الدموي ونقص الحجم وزيادة عمل القلب ونقص الأكسجة النسيجية ونقص صوديوم الدم.
وفي معظم الأحيان لا توجد آفة مرضية تعلل حدوث الموت وإن كان في أحوال نادرة يحدث الموت نتيجة النزف في الجهاز المعوي. وتشاهد نزيفاً ضئيلاً أو خفيفاً في السبيل المعدي المعوي العلوي، كما أن هناك نزيف شائع الحدوث في الحاجز بين البطينات للقلب وعلى التامور وعلى السطوح تحت المصلية للأحشاء الرئيسية.
وتحدث النزوف البؤرية أحياناً في الرئتين والكبد والغدتين الكظريتين ويتضخم الكبد عادة نتيجة تبدلات شحمية.
التشخيص
ويمكن إثبات التشخيص الفيروسي بواسطة الاختبارات المصلية أو خلال عزل الفيروس من كريات الدم البيضاء أو من الدم، ويوجد في حمى الضنك المبدئية والثانوية ظهور عابر نسبيا للأجسام المضادة للضنك Igm وهي تختفي بد 6- 12أسبوعاً ويمكن الاستفادة من ذلك في تحديد زمن حدوث الالتهاب. وتكون معظم الأضداد من صنف IgG وهي في ألتهاب الضنك المبدئية الثانية. ويعتمد التشخيص المصلي على ارتفاع عيار أضداد ال IgG لأربعة أضعاف أو أكثر في فحص الدم.
يتضمن التشخيص التفريقي لحمى الضنك الأمراض الفيروسية أو الشبيهة بالإنفلونزا، والمراحل المبكرة للملاريا والحمى الصفراء المعتدلة الشدة والتيفوس المنتقل بالقراد والتهاب الكبد الفيروسي.
المعالجة
يتضمن معالجة حمى الضنك النزفية ومتلازمة صدمة الضنك تقييما فوريا للعلامات الحيوية ودرجات التكثف الدموي والجفاف والمراقبة المشددة ضرورية لمدة 48ساعة على الأقل لأن الصدمة قد تحدث أو تتكرر خلال بداية المرض. ويجب إعطاء الأكسجين للمرضى الذين لديهم مشاكل في التنفس. وإعاضة السوائل السريعة كثيراً ما تدعم المريض حتى يحدث الشفاء العفوي.
الوقاية
طورت حاليا أنواع عديدة للقاحات الضنك من النمط 1، 2، 3، 4وتتألف الوقاية من تجنب عضات البعوض باستخدام قاتلات الحشرات والمنفرات وتغطية الجسم بالملابس ومسح المنازل والتخلص من أماكن تكاثر الزاعجة المصرية وإذا كانت خزانات المياه ضرورية فإن الغطاء المثبت بإحكام أو طبقة الزيت الرقيقة تمنع وضع البيوض أو تفريغها.